Admissions

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La Pommeraie accompagne les adultes en situation de handicap

Les différentes structures

La Pommeraie accueille des adultes capables de s’intégrer dans une structure de type :

Service résidentiel pour adultes (S.R.A.)
Service résidentiel de nuit pour adultes (S.R.N.A.)
Service de logements supervisés (S.L.S.)
Foyer de Vie Occupationnel

Selon les problématiques, les candidat(e)s à l’admission présentent une déficience mentale légère à modérée ou sévère, avec éventuellement des troubles psychotiques et surajoutés (comportementaux, respiratoires, épileptiques, sensoriels et/ou physiques). Les résidents n’ont pas la possibilité de s’intégrer de leurs propres forces dans la vie sociale ou professionnelle. Un encadrement éducatif s’avère nécessaire.

L’admission est à partir de 18 ans, la prise en charge est sans limitation d’âge.

Le Service Psychosocial de La Pommeraie

Pour tout renseignement complémentaire :

soit par téléphone au +32 (0)69 68 46 21
soit par mail à serv.socialER@centrelapommeraie.be

Faire une demande d'admission

Compléter le formulaire de 2 manières.

via le formulaire en ligne ci-dessous
en téléchargeant ici le pdf à compléter et en l’envoyant par mail à serv.socialER@centrelapommeraie.be

Fiche signalétique

Informations personnelles

Nom

Prénoms

Sexe

Homme Femme

Lieu de naissance

Date de naissance

Nationalité

Précisez la nationalité

Photo

Adresse

Rue

Code postal

Localité

Pays

Informations de contact

Téléphone fixe

Téléphone portable

Volet social

Responsable légal

Il y a-t-il un responsable légal ?

Oui Non

Nom et prénom

Statut

Père Mère Frère / Soeur Tuteur Association tutélaire

Adresse

Rue

Code postal

Localité

Pays

Informations de contact

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse mail

Mère

Nom et prénom

Profession

État civil

Date de naissance

Adresse

Rue

Code postal

Localité

Pays

Informations de contact

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse mail

Père

Nom et prénom

Profession

État civil

Date de naissance

Adresse

Rue

Code postal

Localité

Pays

Informations de contact

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse mail

Composition familiale

Enfants

Contexte et dynamisme familiale

Quelle est l’histoire de la famille et de la personne ? Quels événements majeurs ont eu lieu au sein de l’entité familiale (séparation, naissance, décès, …) ? Comment sont les relations entre la personne et les divers membres de la famille ?

Relation prévilégiée

Quelles sont les personnes importantes ou référentes ?

Nom et prénom

Téléphone

Adresse mail

Documents administratif

Pour les personnes de nationalité belge :

Il convient de compléter un document « demande d’intervention » pour qu’il y ait prise en charge par les services de l’Agence pour une Vie de Qualité (AVIQ).

Ce document vous est fourni par le Bureau Régional de l’AVIQ.

Pour les personnes de nationalité française :

Posséder une notification de placement MDPH (Maison Départementale de la Personne Handicapée) avec une orientation en foyer de vie occupationnel.
Ce qui permettra de Solliciter un accord de prise en charge des frais de séjour aux services de l’Aide sociale du Département sur base de cette notification

Je possède une notification MDPH – Orientation foyer de vie occupationnel

Oui Non

Pièce d'identité

Validité de la carte d'identité

Validité du passeport

Statut du candidat

Est-il sous protection juridique ?

Oui Non

Si oui,

Tutelle Médiation familiale Curatelle renforcée Curatelle Administration de biens (pour le candidat belge)

Parcours du candidat

Itinéraire institutionnel de la personne

Veuillez indiquer les noms et adresses des établissements fréquentés auparavant en internat ou en externat en précisant les dates d’entrée et de sortie :

Éventuellement, préciser le parcours scolaire et/ou professionnel (quel type de formation, stages effectués dans quel domaine, …)

Attentes et besoins du candidat et de sa famille

Besoins et attentes exprimés par le candidat

Besoins et attentes exprimés par la famille et/ou le représentant légal

Souhaits quant aux retours en famille

À quelle fréquence

Dans quelles conditions

Confession religieuse et philosophique

L’adulte a-t-il des convictions religieuses

Oui Non

De quelle obédience est-il/elle ?

Catholique Judaïque Musulmane Autre

Veuillez préciser

Est-il/elle pratiquant(e) ?

Oui Non

Quels sont les rites/rituels pratiqués (va-t-il/elle à la messe, communie-t-il/elle ? Fait- il/elle le Ramadan, mange-t-il/elle du porc ?

Questionnaire médical

Taille (en cm)

Poids

Groupe sanguin

Rhésus

Personnes à contacter en cas d'urgence

Nom Prénom

Lien de parenté

Numéro de téléphone

Nom Prénom

Lien de parenté

Numéro de téléphone

Médecin traitant habituel

Nom Prénom

Adresse

Numéro de téléphone

Médecin spécialistes éventuels

Nom Prénom

Spécialité

Localité

Numéro de téléphone

Nom Prénom

Spécialité

Localité

Numéro de téléphone

Nom Prénom

Spécialité

Localité

Numéro de téléphone

Diagnostic principal du handicap

Décrivrez

Origine

Liée à la naissance

Complications lors de la grossesse

Prématurité

Naissance au-delà du terme

Complications lors de l'accouchement (forceps, césarienne, anoxie)

Maladie

Origine génétique

Convulsions

Autre

Accident, traumatisme

Accident de la vie privée

Accident professionnel

Origine inconnue

Déficience principal - Déficiences associées

Il y a-t-il une déficience intellectuelle ?

Oui Non

Retard mental profond et sévère. Retard mental modéré Retard mental léger

Il y a-t-il une déficience du psychisme ?

Oui Non

Troubles de la conduite et du comportement Troubles psychiatriques graves Autre

Précisez

Il y a-t-il une déficience auditive ?

Oui Non

Précisez

Port d'un appareil auditif ?

Oui Non

Il y a-t-il une déficience visuelle ?

Oui Non

Précisez

Port de lunette ?

Oui Non

Il y a-t-il une déficience motrice ?

Oui Non

Précisez

Appareillage, aide technique

Oui Non

Il y a-t-il une déficience de la sphère digestive ?

Oui Non

Précisez

Trouble de la déglutition Trouble du transit Trouble hépatique Vomissements Constipation chronique Diarrhée prolongée Trouble des comportements alimentaires (hyperphagie, anorexie, pica, potomanie )

Il y a-t-il une déficience de la fonction d'élimination (urinaire, fécale) ?

Oui Non

Précisez

Il y a-t-il une déficience métabolique ?

Oui Non

Trouble thyroïdien Diabète Obésité Nanisme

Précisez

Il y a-t-il une déficience de la fonction cardio-respiratoire ?

Oui Non

Rhumes prolongés Angine Pneumonie Otite Sinusite Bronchite Décompensation cardiaque Troubles circulatoires Hypertension

Précisez

Il y a-t-il des affections allergiques ?

Oui Non

Asthme Eczéma Rhume des foins

Précisez

Précisez s'il y a d'autres déficiences

Interventions chirurgicales – hospitalisations

Vaccinations

Variole Poliomyélite Diphtérie Tétanos (rappel) Coqueluche B.C.G. Hépatite A – B

Autres vaccins

Si la personne est épileptique

A-t-elle eu des convulsions durant l’enfance ?

Oui Non

À quelle époque ?

Comment se manifestaient ces crises ?

Une épilepsie est-elle constatée à ce jour ?

Oui Non

À quelle fréquence ?

Comment se manifestent-elles ?

Absences (obnubilation passagère) Grand Mal :

avec chute

avec contraction musculaire

avec incontinence

Autres

Facteur favorisant les crises

Durée moyenne de la crise

Coordonnées du neurologue traitant

Nom

Adresse

Téléphone

Médication actuelle

Indiquez le nom du médicament ainsi que son dosage par periode de la journée (matin, midi, soir, coucher)

Allergies médicamenteuses

Oui Non

Précisez

Régime alimentaire

La personne suit-elle un régime particulier ?

Oui Non

Diabétique Sans sel Sans déchet Hypocalorique Hypercalorique Autre

Précisez

Existe-t-il une allergie particulière ?

Oui Non

Précisez (gluten, lactose, œuf, poisson, arachide, fraise, kiwi….)

Quels sont les types de réaction ?

Eruption cutanée Boutons Gonflement Autre réaction cutanée Diarrhées Ballonnements Coliques Autre trouble intestinal Autres réactions

Précisez

Le candidat peut-il faire de fausses déglutitions ?

Oui Non

À quelle fréquence

Gynécologie

La jeune fille est-elle suivie par un gynécologue ?

Oui Non

Nom du gynécologue

Adresse

Téléphone

Date des premières règles

Les règles sont-elles ?

Douloureuses Régulières Abondantes Autre

Précisez

La personne est-elle sous contraception ?

Oui Non

Depuis quand

Sous quelle forme ?

Pilule Stérilet Anneau Patch Injection 3 mois Implant Ligature des trompes

Sous contraception, y a-t-il eu ?

Hémorragies Douleurs Prise de poids Cholestérol Problèmes de tension Répercussion sur le comportement Autres manifestations

Précisez

Il y a-t-il eu une grossesse ?

Oui Non

Il y a-t-il eu une interruption de grossesse ?

Oui Non

Aspects éducatifs

Autonomie / Dépendance physique

Hygiène

Se lave seul sans aucune aide Se lave seul sur sollicitation ou guidance orale Nécessite une aide pour laver certaines parties du corps N’est pas capable de se laver seul mais collabore lors de la toilette N’est pas capable de se laver seul et reste passif

Se brosse les dents Se rase Se lave les cheveux Se coupe les ongles

Habillage / déshabillage

S’habille et se déshabille seul sans aucune aide Gère sa tenue en fonction des conditions (temps, activité…) S’habille et se déshabille seul sur sollicitation ou guidance verbale Nécessite une aide partielle pour s’habiller ou se déshabiller (fermer les boutons, nouer les lacets…) N’est pas capable de s’habiller ni de se déshabiller seul mais collabore N’est pas capable de s’habiller ni de se déshabiller seul et reste passif

Repas

S’installe correctement à table S’alimente seul en utilisant correctement les couverts (couteau-fourchette) S’alimente seul avec l’utilisation d’aides techniques (assiette, couverts adaptés) S’alimente avec une aide partielle quotidienne (lui couper la viande, le stimuler oralement) N’est pas capable de s’alimenter seul

Continence

Continence complète Continence sur sollicitation Incontinence occasionnelle Incontinence fréquente nocturne Aucun contrôle sphinctérien

Lever / coucher

Se lève et se couche seul Se lève et se couche avec l’aide d’une personne (le résident collabore) Passe des nuits paisibles Présente des troubles du sommeil Utilise un réveil

Mobilité

Se déplace seul Se déplace seul mais avec difficultés (nécessité d’un appui, d’un appareillage : canne, déambulateur…) Se déplace seul en fauteuil roulant Se déplace en fauteuil roulant avec l’aide d’une personne Monte les escaliers seul Roule à bicyclette Nage

Autonomie / Dépendance psycho-cognitive

Expression verbale

S’exprime oralement sans difficulté S’exprime oralement avec quelques difficultés S’exprime oralement avec difficultés importantes (difficulté pour l’interlocuteur de comprendre son message) S’exprime très difficilement (impossibilité de comprendre son message)

Expression non verbale

S’exprime par gestes ou par mimiques Exprime ses émotions par une mimique significative Exprime ses besoins Utilise une méthode alternative de communication (support visuel, pictogrammes…)

Compréhension

Comprend une consigne verbale complexe (qui combine plusieurs situations, qui fait référence à des éléments abstraits…) Comprend une consigne verbale simple (une seule consigne, portant sur un élément concret) Comprend une consigne écrite Comprend une consigne « pictographiée »

Orientation temporelle

Se repère correctement dans le temps (jour, mois, année) Peut lire l’heure Capable de se repérer dans le temps à l’aide de supports visuels (calendrier) Capable de se repérer dans les principaux moments de la journée Capable de se repérer dans le temps à l’aide de rituels (fêtes, anniversaire…) Se repère difficilement dans le temps, même avec aides Incapable de se repérer dans le temps

Orientation spatiale

Bien orienté dans l’espace (peut répondre correctement aux questions concernant son adresse, l’établissement, peut décrire un itinéraire simple) Se repère dans un lieu non connu Se repère dans un lieu connu Se déplace par ses propres moyens à l’extérieur Incapable de s’orienter seul à l’extérieur de son lieu de vie

Compétences scolaires et professionnelles

Sait lire

Oui Non

Niveau

Sait écrire

Oui Non

Niveau

Sait compter

Oui Non

Niveau

A suivi une formation professionnelle

Oui Non

Précisez

Autonomie / dépendance sociale et relationnelle

Activités domestiques

Fait son lit

Accompagné Supervisé Seul Non

Range sa chambre

Accompagné Supervisé Seul Non

Balaie ou nettoie un local

Accompagné Supervisé Seul Non

Dresse la table

Accompagné Supervisé Seul Non

Débarrasse la table

Accompagné Supervisé Seul Non

Lave ou essuie la vaisselle

Accompagné Supervisé Seul Non

Prépare un repas

Accompagné Supervisé Seul Non

Loisirs et temps libres

Est capable de s’occuper seul Est capable de s’occuper seul sur sollicitation Est capable de participer aux activités de loisirs proposées Est incapable de s’occuper

Loisirs habituels

A-t-il/elle des habitudes particulières concernant ses loisirs ?

Activités économiques

A la notion de l’argent Sait gérer l’argent (repère et utilise pièces et billet) Peut effectuer des achats simples Est capable d’établir un budget (épargne)

Aisance relationnelle

Entre facilement en relation avec d’autres personnes Entre en relation uniquement avec des personnes connues Respecte les autres et leurs biens Respecte les interdits sociaux Respecte l’intimité des autres Gère les frustrations Présente des difficultés relationnelles importantes Evite tout contact avec d’autres personnes

Précisez les difficultés relationnelles importantes

Comportements à risques

Agressivité

La personne présente-t-elle des comportements agressifs ?

Oui Non

Comment se manifestent-ils ? (fréquence, intensité, facteurs déclenchants)

Auto-agressivité Hétéro-agressivité Agressivité verbale Agressivité envers l’environnement matériel (destruction)

Précisez

Fugues

La personne est-elle sujette à des fugues ?

Oui Non

Fugues involontaires (errances) Fugues délibérées Retours spontanés Risques de mise en danger durant la fugue

Précisez

Conduites addictives

La personne présente-t-elle des conduites addictives ?

Oui Non

Précisez la quantité consommée

Autres comportements socialement inadéquats

Précisez

Questionnaire psychologique

Tests psychologiques

Potentiel intellectuel

Un test évaluant les capacités intellectuelles de la personne a-t-il été réalisé ?

Oui Non

Nom du test (WISC-R, WAIS-R…)

Date de la réalisation du test

Résultats obtenus

QIV

QIP

QIT

Examens projectifs

Un test évaluant la personnalité a-t-il été réalisé ?

Oui Non

Nom du test (Rorschach, T.A.T…)

Date du test

Comment ce test envisage-t-il la personnalité de l’adulte ? (caractère, affectivité, humeur, attention…)

La personne présente-t-elle des symptômes psychotiques ?

Oui Non

Brève description

La personne présente-t-elle des symptômes dépressifs ?

Oui Non

Brève description

La personne présente-t-elle des symptômes maniaques ?

Oui Non

Brève description

La personne présente-t-elle des symptômes anxieux ?

Oui Non

Brève description

La personne présente-t-elle des symptômes phobiques ?

Oui Non

Brève description

Autres symptômes ?

Y-a-t-il eu des événements importants dans sa vie ? Si oui, pouvez-vous également en indiquer l’année ?

Sphère relationnelle

La personne a-t-elle tendance à :

Être solitaire Etre timide Aimer la compagnie Etre violent Etre en groupe Etre pacifique Etre gai Etre méthodique Etre triste Etre désordonné Etre en colère Etre calme Avoir peur Etre angoissé Avoir confiance en lui/elle Se sentir coupable

Quels sont les éléments qui pourraient le/la perturber ?

Décrivez le comportement habituel de la personne avec ses pairs (amis, compagnons)

Décrivez le comportement habituel de la personne avec le personnel éducatif.

Quels sont ses centres d’intérêt ?

Quels sont sesattentes (ses envies, ses demandes, ses objectifs) ?

Sexualité

Sans particularité Nécessite l’attention de l’encadrement éducatif Compatible avec la vie en collectivité

Nom de la personne qui a rempli le dossier

Prénom de la personne qui a rempli le dossier

Adresse mail de la personne qui a rempli le dossier

Je confirme sur l’honneur que ces informations sont exactes et valent signature

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